Odbor osnovne zdravstvene dejavnosti Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, je na minuli seji, dne 29. januarja 2015, obravnaval predvideno organizacijo delovanja urgentnih centrov in s tem dejavnost nujne medicinske pomoči na primarni zdravstveni ravni v Republiki Sloveniji. Na seji so sprejeli skupna izhodišča, opozorila glede strokovnih, organizacijskih in finančnih tveganj v zvezi z novo organizacijo ter predlog za izboljšanje sistema nujne medicinske pomoči z organizacijo urgentnih centrov.

Odbor je na seji sprejeta izhodišča naslovil na delovno skupino za pripravo urgentnih centrov na Ministrstvu za zdravja, s prišnjo, da opozorila in predloge Združenja pri nadalnjih korakih reorganizacije urgentnih medicinskih pomoči upošteva.

Kopija izhodišč poslanih na Ministrstvo za zdravje:

I. IZHODIŠČA
Izvajalci primarne ravni zdravstvenega varstva podpiramo izgradnjo in delovanje urgentnih centrov (UC), saj predstavljajo nadgradnjo obstoječe ravni organizacije in delovanja nujne medicinske pomoči (NMP) v Republiki Sloveniji. Ocenjujemo, da se z delovanjem UC poenotila obravnava kritično bolnih bolnikov in s tem izboljšala kakovost njihove obravnave.
Po proučitvi informacij, ki smo jih pridobili iz regij, kjer so predstavniki Ministrstva za zdravje RS predstavili predvideno delovanje UC in reorganizacijo mreže NMP, pa smo se odločili, da predstavimo svoj pogled na navedeno in naše predloge k reorganizaciji NMP z ustanovitvijo UC v Sloveniji.
II. PREDNOSTI SEDANJE ORGANIZACIJE NMP V RS
Menimo, da smo le izvajalci primarne ravni zdravstvenega varstva trenutno sposobni pokriti izvajanje nujne medicinske pomoči na terenu in večjega dela bolnikov, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč in zagotoviti ustrezno oskrbo manj življenjsko ogroženim in nenadno zbolelim bolnikom, ki obiskujejo dnevno ambulante nujne medicinske pomoči po Slovenije (modri in zeleni pas po Manchersterskem triažnem protokolu). Po podatkih iz analize obiskovalcev v NMP enotah na primarni ravni, predstavljajo preko 80 % vseh urgentnih bolnikov tisti, ki poiščejo pomoč izven rednega delovnega časa ambulant izbranih družinskih zdravnikov. Družinski zdravniki so tisti, ki so prvi v stiku s poškodovanimi ali obolelimi.
V zadnjem desetletju se je povsod po Sloveniji urgentna medicina razvijala z družinskimi zdravniki, ki so se, tudi v svojem prostem času, izobraževali in si nabirali izkušnje in veščine pri delu na terenu, zato so njihovi rezultati pri izvajanju NMP dobri, pogosto odlični. Rezultati tekmovanj iz nujne medicinske pomoči v zadnjih letih to tudi potrjujejo, saj so tudi manjše enote redno med najbolje uvrščenimi. Trenutna mreža zdravstvenih domov in njihovih zdravstvenih postaj večinoma zagotavlja pokritost in normalno dostopnost vsem našim prebivalcem v primeru njihove življenjske ogroženosti in potrebe po obravnavi v službi NMP.
V zadnjih letih so številni bolniki oskrbljeni doma in oskrbe na sekundarnem nivoju ne potrebujejo. Tisti bolniki, ki pa so prepeljani na sekundarni nivo, so oskrbljeni po vseh principih sodobne urgentne medicine in začetno delo zdravnikov v bolnišnicah je tako zelo olajšano.
III. TVEGANJA PREDVIDENE NOVE ORGANIZACIJE NMP V RS

A) Tveganja v zvezi z novo organizacije
Predvidena organizacija dela v UC ukinja obstoječo mrežo dežurnih mest v zdravstvenih domovih. NMP bodo opravljali zdravniki specialisti urgentne medicine v bolnišnicah. V zvezi s tem opozarjamo, predvsem na naslednja kadrovska tveganja:
• trenutno je izjemno malo zdravnikov urgentne medicine, zato bodo, do zapolnitve mreže z zdravniki urgentne medicine, NMP izvajali dosedanji zdravniki specialisti družinske medicine. Izvajanje NMP s strani specialistov družinske medicine ima v Sloveniji več kot polstoletno tradicijo dobre organizacije v regionalno razporejenih zdravstvenih domovih, ki bolnikom omogočajo prostorsko in časovno racionalno dostopnost. Prav tako je to del dela zdravnika družinske medicine, ki ga neprestano sili k izpopolnjevanju in poglabljanju znanja s področja urgentnih stanj in obravnave življenjsko ogroženih bolnikov. Tovrstna znanja so nujno potrebna pri vsakodnevnem delu v ambulanti, vendar je le teh v ambulanti izbranega zdravnika premalo za vzdrževanje zadostnega nivoja znanja in izkušenj pri obravnavi kritično bolnega bolnika. Opustitev rutine in znanj s področja NMP bi bila za zdravnike družinske medicine kritično in nesprejemljivo, saj je to nujni del znanja, ki ga družinski zdravnik potrebuje pri svojem delu in nedopustno bi bilo, da bi del teh znanj odpadel iz nabora znanj, veščin in izkušenj zdravnikov specialistov splošne in družinska medicine, še posebej, če upoštevamo primere nesreč večjih razsežnosti
• v zvezi z navedenim in s predvideno statusno združitvijo sedanjih enot NMP v UC – torej v bolnišnice, se pojavi tveganje prehajanja zdravnikov specialistov družinske medicine iz zdravstvenih domov v bolnišnice in s tem oslabitev ambulant družinske medicine, kjer že sedaj akutno primanjkuje družinskih zdravnikov in bi lahko povzročilo razpad mreže splošnih ambulant;
• trenutno ugotavljamo, da so večje težave glede organizacije in izvajanja NMP v bolnišnicah, ki te paciente predajajo med različne oddelke bolnice. Zaradi navedenega se strinjamo, da je reorganizacija NMP predvsem v bolnišnicah nujno potrebna.
• pomembno tveganje pa je dejstvo, da za novo organizacijo NMP z uvedbo UC, še vedno ni pripravljenih temeljnih dokumentov kot so: nov Pravilnik o NMP, načrt delovanja sistema UC in načrt reorganizacije obstoječe mreže NMP v Sloveniji;

B) Strokovna tveganja v zvezi z novo organizacije
V novi organizaciji se predvideva ukinitev dežurstva v zdravstvenih domovih in namesto tega poleg UC še uvedba SUC-ev in okrepitev mreže NRP-jev. V povezavi z navedenim, se pojavi pomembno strokovno tveganje in sicer:
• v novem modelu NMP se pojavlja vprašanje zagotavljanja deleža uspešnih reanimacij, saj je trenutno delež uspešnih reanimacij po zdravstvenih domovih do 60 %. Novi model organizacije, ki je ekvivalent ameriškemu, pa po literaturi omogoča le do 20 % uspešnih reanimacij na terenu, kar je bistveno poslabšanje in veliko strokovno tveganje;
• v trenutno delujočem sistemu NMP je povprečni odzivni čas v zdravstvenih domovih okoli 12 minut (pri veliko izvajalcih celo pod 12 minutami!). Z novo organizacijo NMP se nikakor ne sme podaljšati odzivni čas, saj je prvih 7 minut za bolnika najpomembnejših. V kolikor se bo urgentnemu zdravniku delokrog in obremenitev dela (z večjim številom obravnavanih pacientov) znotraj UC-jev povečal (z razširjeno diagnostično obravnavo, obdelavo lažjih kirurških poškodb, lažjih internističnih stanj), je ogrožen odzivni čas in s tem so ogrožena tudi življenja oskrbovancev na terenu (ob obstoječem številu ekip);
• dostopnost je sedaj dokaj enakomerno razporejena po Sloveniji, saj je dežurna služba organizirana skoraj v vseh zdravstvenih domovih. Z ukinitvijo in centralizacijo dežurnih mest v UC, se bo dostopnost zmanjšala za vse. Za tiste, ki so v neposredni bližini UC in za tiste, ki so oddaljeni od UC. Za tiste, ki so bliže UC, se bo dostopnost zmanjšala zaradi tega, ker bo v te centre gravitiralo veliko večje število oseb kot sedaj. Za tiste, ki pa so oddaljeni od UC, se bo pa dostopnost bistveno zmanjšala zaradi tega, ker se bo povečala oddaljenost do prvega urgentnega zdravnika za od 20 do 50 km. Posledice tega bodo, da marsikdo, ki bi moral obiskati dežurnega zdravnika, tja ne bo šel in bo z tem lahko povzročil drastično poslabšanje svojega zdravstvenega stanja in s tem število nujnih intervencij na terenu;
• sedanji sistem je human in etičen do starostnikov in kronično bolnih, saj znotraj urgentne službe obravnavamo tudi to vrsto bolnikov, brez čakanja. Prav tako se opravljajo v času urgentne službe tudi hišni obiski. Sedaj pokriva NMP tudi domove za starejše občane, ki imajo financiranega zdravnika samo nekaj ur tedensko. Vse navedeno ostaja v novem sistemu organizacije NMP odprto vprašanje, ki še nima odgovora;

C) Finančna tveganja v zvezi z novo organizacije
V novi organizaciji se predvideva statusna združitev dosedanjih enot NMP v UC, ki bodo samostojne enote bolnišnic. V povezavi z navedenim, se pojavi pomembno finančno tveganje in sicer:
• glede financiranja urgentnih centrov in nove mreže na primarni zdravstveni ravni smo mnenja, da je zavajajoče stališče skupine za pripravo urgentnih centrov, ki brez predhodnih finančnih kalkulacij trdi, da bo nova organizacija vzpostavljena in delovala v okviru enakega obsega finančnih sredstev. Kot nam je znano, do sedaj še niso pripravljeni niti kadrovski normativi, na podlagi katerih bi lahko okvirno ovrednotili stroške nove oblike organizacije nujne medicinske pomoči. Lahko pa ugotovimo, da bodo dodatni stroški nastali najmanj v višini odkupa reanomobilov, reševalnih vozil za NRP in ostale opreme za izvajanje NMP, ki so sedaj v lasti občin kot ustanoviteljic ZD-jev;
• zdravniki, ki sedaj hitro, pravilno in kakovostno obravnavajo bolnike na terenu, z vso odgovornostjo trdijo, da nov sistem ne bo prispeval k boljšemu končnemu izidu zdravljenja za bolnika. Nasprotno, sistem se bo podražil zaradi nepotrebnih dodatnih obširnih diagnostik za tiste, ki bodo v urgentne centre lahko prihajali. Bolniki v ruralnih oz. perifernih področjih pa bodo, zaradi oddaljenosti in socialnega statusa, ostali brez ustrezne oskrbe. Poleg navedenega bodo stroški zdravljenja teh bolnikov, zaradi kasnejše obravnave, bistveno višji kot pa bi bili, če bi bil pravočasno obravnavani;

IV. PREDLOG ZA IZBOLJŠANJE SISTEMA NMP Z ORGANIZACIJO UC
Kot je bilo že navedeno v uvodu, izvajalci NMP na primarni ravni zdravstvenega varstva podpiramo izgradnjo in delovanje urgentnih centrov (UC), saj predstavljajo nadgradnjo obstoječe ravni organizacije in delovanja nujne medicinske pomoči (NMP) v Republiki Sloveniji. Zato želimo predstaviti svoj pogled na navedeno in naše predloge k reorganizaciji NMP z ustanovitvijo UC v Sloveniji in sicer na sestanku Odbora osnovne zdravstvene dejavnosti, ki deluje v okviru Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije (Združenje) in zastopa naše interese. Zelo smo presenečeni nad dejstvom, da Združenje ni sodelovalo na sestankih na to temo na MZ 8. 1. In 13. 1., saj zastopa večino tistih, ki trenutno izvaja NMP v Sloveniji! Dejstvo pa je, da so bili prisotni vsi ostali deležniki, celo predstavniki Združenja zasebnikov.
Da bi se izognili večine tveganj, ki smo jih navedli v predhodnih točkah, predlagamo postopen prehod delovanja NMP na nov način, ki ga predlaga MZ. Glede na to, da je usmeritev RS na področju zdravstva, bolj kakovostna in bolj varna NMP predlagamo, do zaključka izobraževanj in s tem pridobitve zadostnega števila urgentnih zdravnikov (za npr. 4 do 5 let) organizacijsko združitev sedanjih enot PHE in NMP-C v UC kot nadgradnjo in izboljšavo NMP na bolnišničnem nivoju. Navedeno konkretno pomeni, da bo ena od ekip sedanje PHE enote locirana v UC, druga pa v ZD. Obstoječe NMP-A in NMP-B enote pa ostanejo kot doslej v ZD-jih kot zamenjava za predvideno povečano število NRP in namesto predvidenih SUC-ev. Navedeno pomeni, da se racionalizira mreža dežurnih na predviden način z izjemo obstoječih ekip v enotah NMP-B.
Vse dosedanje enote NMP naj ostanejo statusno na primarni ravni z jasno razmejitvijo del med urgentnim zdravnikom primarnega nivoja in urgentnim zdravnikom sekundarnega nivoja. V prehodnem obdobju – npr. petih let se bodo pokazale tudi vse prednosti in slabosti nove organizacije NMP v Sloveniji, ki se bodo lahko ustrezno korigirale in prilagodile. Najpomembnejše pa je, da bo za vse naše uporabnike varen prehod na višji nivo organizacije delovanja NMP v Sloveniji z organizacijo UC.

PREDSEDNIK ODBORA
OSNOVNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI
Stanislav Pušnik